Удобный ресурс для особенных людей
8 (800) 100-12-18
(звонок по России бесплатный) +7 (499) 684-00-42
Заказать обратный звонок info@allergyfree.ru

Статьи

Здоровье : Храп и синдром обструктивного апноэ сна

Здоровье : Храп и синдром обструктивного апноэ сна
  1. Определение и распространенность
  2. Причины, располагающие факторы и механизм развития храпа и ночного апноэ
  3. Роль аллергических заболеваний в формировании храпа
  4. Медицинские и социально – экономические  последствия храпа и ночного апноэ
  5. Диагностика синдрома ночного апноэ
  6. Физические упражнения для лечения храпа и ночного апноэ
  7. Хирургические методы лечения храпа и ночного апноэ
  8. Медикаментозные методы лечения
  9. Аппаратные методы лечения
  10. Методы, направленные на устранение причин храпа и ночного апноэ
  11. Литература

 

Определение и распространенность

Храп - это специфический процесс, сопровождающий дыхание человека или животного во сне и выраженный отчетливым низкочастотным, дребезжащим звуком и вибрацией.

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне.

Храп отмечается у 10-14% детей в возрасте 2-6 лет.

Как для детей, так и для взрослых храп является проблемой, несущей серьезные медицинские и социально-экономические последствия. 

Он является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции (дыхания) при сохраняющихся дыхательных усилиях, а также снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Распространенность СОАС составляет 5-7% всего населения старше 30 лет.

СОАС тяжелой степени страдают около 1-2% из указанной группы лиц. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.

У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% - у женщин.

У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Распространенность апноэ сна у детей в возрасте 2-6 лет составляет порядка 1-3% . (1)

Причины, располагающие факторы и механизм развития храпа и ночного апноэ

Причиной возникновения храпа и синдрома обструктивного ночного апноэ является то обстоятельство, что во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в частности, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки.

Если имеются предрасполагающие факторы, приводящие к сужению глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей.

Дальнейшее сужение просвета дыхательных путей может приводить к полному их спадению и развитию эпизода обструктивного апноэ.

Причины патологического сужения и спадения верхних дыхательных путей во время сна

нарушение носового дыхания (назальная обструкция),

  • снижение тонуса мышц глотки во сне,
  • нервно-мышечные дистрофические процессы,
  • действие миорелакантов: алкоголь, снотворные препараты,
  • ожирение,
  • анатомические дефекты на уровне глотки (увеличение небных миндалин, низко расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок, новообразования),
  • ретрогнатия и микрогнатия (недоразвитие и смещение назад верхней и/или нижней челюстей – довольно частый вариант аномалии прикуса),
  • гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы и продукции ее гормонов,
  • акромегалия (патологическое увеличение языка при нарушении продукции гормона роста у взрослых).

Наиболее частой причиной сужения просвета дыхательных путей на уровне глотки у взрослых является ожирение.

При осмотре у пациентов с ожирением отмечается существенное сужение просвета глотки как за счет отложения жира в самих ее структурах (мягкое небо, небный язычок, боковые дужки), так и сдавления глотки висцеральным жиром преимущественно в области боковых стенок.

Основными причинами формирования СОАС у детей являются адено-тонзиллярная гипертрофия, деформации лицевого скелета и ожирение.

Важную роль играет аллергический ринит, который рассматривается как самостоятельный фактор риска СОАС у детей.

При данном заболевании часто отмечаются хроническая носовая обструкция и аденоиды аллергического или воспалительного генеза. Это обуславливает постоянное дыхание через рот. Впоследствии развивается вторичная гипертрофия небных миндалин.

Длительно сохраняющееся ротовое дыхание приводит к формированию у ребенка вытянутого по вертикали лица, маленькой и смещенной назад нижней челюсти (микро- и ретрогнатии), «скученности» зубов, увеличенного с горбинкой носа. Данный характерный вид получил название «птичьего» лица.

Предрасположенность к развитию СОАС у пациентов с гипотиреозом обусловлена набором массы тела, глобальным снижением мышечного тонуса и отеком висцеральных тканей при снижении функции щитовидной железы.

При акромегалии у взрослых отмечается непропорциональный рост отдельных органов и, в частности, языка. Это, в свою очередь, обуславливает сужение просвета глотки на уровне корня языка и увеличивает риск развития СОАС.

Нервно-мышечные дистрофические процессы (старение, нейромышечные заболевания, боковой амиотрофический склероз) обуславливают нарушение работы мышц, в том числе, отвечающих за поддержание просвета дыхательных путей в открытом состоянии во сне. Это увеличивает риск спадения стенок глотки и развития СОАС.

Алкоголь обладает миорелаксирующим (расслабляющим мышцы) действием и тормозит активность головного мозга, что способствует возникновению храпа и СОАС.

Курение также оказывает разноплановое отрицательное воздействие на верхние дыхательные пути. В первую очередь оно вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки. Это провоцирует развитие нарушений дыхания во сне.

Следует учитывать, что у одного пациента может сочетаться 2-4 различных этиологических фактора СОАС (1).

Роль аллергических заболеваний в формировании храпа

Подводя итог описания причин храпа, хотелось бы подчеркнуть важное место аллергических заболеваний дыхательных путей в структуре причин храпа. 2/3 случаев хронических ринитов, вызывающих нарушение носового дыхания, приводящее к храпу, приходится на аллергический ринит (2).

Установлено, что приблизительно четверть всех пациентов с храпом и апноэ сна страдают аллергическим ринитом.

Как уже было упомянуто выше, аллергический ринит рассматривается как самостоятельный фактор риска СОАС у детей (1).

Зарубежные исследования показывают для детей в возрасте 2-5 лет сильную ассоциацию между синдромом обструктивного апноэ сна и аллергическим ринитом, поллинозом  и бронхиальной астмой (8).

Для детей в возрасте одного года выявлена сильная ассоциация с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям по результатам обследования и отягощенным наследственным анамнезом по атопии (10).

Рецидивирующие полипы носа, как причина храпа могут быть проявлением аспирин-индуцированного респираторного заболевания (аспириновой триады), которое также находится в компетенции врача аллерголога-иммунолога.

Выбор тактики лечения полипозного риносинусита (хирургического либо консервативного метода) должен осуществляться коллегиально и только совместно с аллергологом-иммунологом.

Как показывают клинические наблюдения, при аспириновой триаде повторные полипотомии приводят к прогрессированию бронхиальной астмы, рецидивированию полипов (3).

Медицинские и социально – экономические  последствия храпа и ночного апноэ

Храп является не только раздражителем, нарушающим сон посторонних. Кроме того, синдром обструктивного апноэ сна, проявлением которого является храп, несет еще и серьезные медицинские и социально-экономические последствия, касающиеся продолжительности и качества жизни, безопасности, развития ребенка и многих других аспектов.

Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии во время остановок дыхания обуславливают развитие сердечнососудистых, метаболических, эндокринных, неврологических и психических нарушений.

В настоящее время доказано, что СОАС является независимым фактором риска артериальной гипертонии. У 50% больных СОАС отмечается данное отклонение. В то же время у 30% пациентов с артериальной гипертонией имеется СОАС.

Сердечные аритмии часто отмечаются у пациентов с апноэ сна, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и степени сопутствующей гипоксемии.

В ночное время частота аритмий может достигать 50%.  Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ишемической болезнью сердца составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС.  При обследовании больных с исключительно ночной стенокардией СОАС был выявлен у 9 из 10 пациентов.

Продолжительная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, колебания внутригрудного давления, перепады содержания кислорода в крови, окислительный стресс вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза.

При 12-летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличение фатальных и четырех- пятикратное увеличение нефатальных сердечнососудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой степенью СОАС (более 30 эпизодов апноэ и гипопноэ за ночь).

Фактически риск умереть или перенести инфаркт/инсульт составил 50% за 12 лет наблюдения.

СОАС играет существенную роль в прогрессировании метаболического синдрома, синдрома Пиквика (повышенная дневная сонливость у пациентов с ожирением на фоне повышенного потребления кислорода жировой тканью и дефицита кислорода для мозга).

При этом само ожирение, сопровождающее эти состояния, является, как уже было упомянуто выше, одной из главных причин обструктивного апноэ сна.

Нарастание тяжести СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин, что приводит к формированию порочного круга.

При тяжелой степени СОАС также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу.

При недостатке гормона роста все образующиеся излишки жиров и углеводов ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован.

Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются  мало результативными.  Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона.

Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно.

Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин.

Характерной жалобой у больных СОАС являются частые позывы к мочеиспусканию ночью. Дело в том, что при СОАС существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ.

При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание отмечается ряд особенностей, отличающих характер жалоб от таковых при простатите или аденоме простаты.

  • При простатите - это позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании.
  • При аденоме предстательной железы - это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.
  • При СОАС отмечается избыточное образование мочи во время сна (ночная полиурия), приводящее к частому выделению значительного объема мочи без существенных затруднений (1).

Основными нейрокогнитивными осложнениями СОАС являются выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внимания, интеллектуальная деградация (1, 5).

Сохраняющееся годами апноэ сна у ребенка приводит к резкому ухудшению качества сна, синдрому дефицита внимания, гиперактивности, агрессивности и плохой успеваемости в школе.

Теперь представьте, что ребенок когда-то перерастет проблему, но не сможет нормально учиться в школе. И никогда не наверстает упущенное. Более того, при хроническом затруднении носового дыхания у ребенка к 10-12 годам формируется «птичье лицо».

Последнее обуславливает формирование узких дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к существенному увеличению риска развития апноэ сна и во взрослом состоянии. Причем при сформировавшемся «птичьем лице» никакие вмешательства на носу или на глотке уже не избавят человека от храпа и апноэ сна (1). У беременных распространенность СОАС возрастает, особенно на 3 триместре.

Наличие обструктивного апноэ сна у беременных проводит к артериальной гипертензии во время беременности, неблагоприятно влияет на гестационную артериальную гипертензию, повышает риск снижения массы тела плода, часто оказывается связанной с необходимостью родоразрешения посредством кесарева сечения, а также утяжеляет течение послеродовой депрессии (4, 5). 

Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из - за патологической дневной сонливости.

До 20% всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, наиболее часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия.

У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения (1, 9).   

Подытоживая раздел о патогенезе, следует отметить, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное влияние практически на все органы и системы организма (1).

Диагностика синдрома ночного апноэ

Заподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по внешнему виду пациента.

Он был описан еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Это был полный юноша с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях.

Конечно, СОАС встречается и у молодых людей, но все же приходится сталкиваться с пациентами в возрасте 50-60 лет. Именно на этот возраст приходится пик заболеваемости СОАС.

К описанию Диккенса можно добавить инъецированные сосуды склер и характерный хриплый голос пациентов. Обычно они выглядят уставшими, разбитыми.

Важную информацию по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов.

Объективная диагностика синдрома осуществляется с помощью методов полисомнографии, при которых во время сна у пациента фиксируется факт храпа, региструрется дыхатеольные усилия грудной и брюшной стенки, воздушные потоки, электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, насыщение крови кислородом, двигательная активность (движения ног, позиция тела), движение глаз и  ряд других параметров одновременно.

По количеству регистрируемых параметров и каналов для исследования,  участию дежурного медицинского в исследовании различают стационарную, мобильную полисомнографические системы и сомнографическую систему с ограниченным набором параметров.

Менее точными методами диагностики являются методы скринингового респираторного мониторинга и компьютерная пульсоксиметрия, регистрация периферического артериального тонуса. Эти  не применимы при ряде часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

Таким образом, при простоте клинической констатации факта наличия у человека синдрома обструктивного апноэ сна инструментальная диагностика его степени тяжести, осложнений, которые этот синдром вызывает и других параметров, влияющих на тактику лечения, является довольно сложной и дорогостоящей (1).

Физические упражнения для лечения храпа и ночного апноэ

При легкой степени тяжести СОАС ЛОР-врачом может быть рекомендован определенный комплекс упражнений для тренировки мышц мягкого неба, небного язычка языка, нижней челюсти и глотки, направленный на облегчение храпа.

Эффект от таких упражнений наступает через 3-4 недели регулярных тренировок.

Однако в ряде случаев (например при рините) эти упражнения могут быть неэффективны. Эффект от них может снижаться при прекращении тренировок, а также на фоне возрастного снижения тонуса мышц (1).

Хирургические методы лечения храпа и ночного апноэ

Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Оперативное устранение хронической носовой обструкции может рассматриваться как один из возможных методов облегчения храпа и апноэ (1).

Следует помнить, что при удалении полипов носа, ассоциированных с аспирин-индуцированным респираторным заболеванием, может привести к прогрессированию течения бронхиальной астмы и рецидивам полипов (3). 

Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулопалатопластику (вмешательство на небном язычке и небных дужках) и увулопалатофарингопластику - это максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек.

Указанные вмешательства достаточно травматичны и имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде — гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути).

Кроме того, несмотря на радикальность таких вмешательств, их эффективность остается под вопросом. При наличии у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна и ожирения положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20 - 30% прооперированных лиц.

Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Особое внимание будет уделено селективным лазерным и радиочастотным вмешательствам на мягком небе.

Данные методики объективно малотравматичны, что обусловило их массовое распространение.

В основе лазерного или радиочастотного воздействия лежит нанесение дозированного ожога тканей.

При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть частично или полностью удален.

В итоге подвижность мягкого неба снижается, уменьшается его вибрация и биение о стенки глотки, что уменьшает или устраняет храп. Однако эти вмешательства сопровождаются длительным послеоперационным болевым синдромом.

В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Эффект от таких вмешательств также сомнителен.

В 70-80 годы, когда метод лазерного или радиочастотного воздействия внедрялся в практику, оценка его эффективности проводилась неадекватными методиками - на основе впечатлений пациентов и их родственников, записанных в специальных опросниках.

При этом эффект от вмешательства в плане устранения храпа субъективно приувеличивался респондентами, особенно близкими родственниками пациента, которые мотивировали его согласиться на операцию. Это было обусловлено стремлением оправдать необходимость для пациента переживать все трудности послеоперационного периода.

Кроме того, положительный эффект от вмешательств часто был обусловлен не самой операцией, а ограничениями в приеме пищи в послеоперационный период и связанной с ними редукцией массы тела.

Современные методы оценки эффективности оперативного и лазерного или радиочастотного лечения с помощью методик полисомнографии заставляют пересмотреть показатели эффективности хирургических методов воздействия у взрослых.

Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики составляет около 80% при неосложненном храпе, 50% - при легкой форме синдрома обструктивного апноэ сна и не более 20% - при средне-тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна (1).

Лазерная увулопалатопластика часто сопровождается выраженным болевым синдромом.

Лазерная увулопалатопластика может приводить к серьезным осложнениям:

  • рубцовый стеноз глотки,
  • потеря запирательной функции мягкого неба,
  • гнусавость голоса.

В некоторых случаях лазерная увулопалатопластика может провоцировать развитие синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся синдром обструктивного апноэ сна.

Если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

У детей, наоборот, такие вмешательства, как удаление аденоидов и тонзилэктомия, при храпе не стоит откладывать, надеясь на уменьшение относительных размеров небных и носоглоточных миндалин с возрастом. Иначе можно допустить деформации лицевого скелета ребенка и ухудшение его школьного образования, о чем уже было упомянуто выше (1).

Медикаментозные методы лечения

В настоящее время активно рекламируются множество различных лекарственных средств от храпа.

Следует отметить, что большинство из них являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками (БАД), содержащими различные растительные компоненты.

Это предполагает существенно меньшие требования к доказательной базе их фармакологической эффективности в отношении храпа и апноэ сна.

В связи с этим в серьезной медицинской литературе практически нет работ, которые объективно оценивали бы их эффективность.

Можно только с определенностью сказать, что данные препараты не дают эффекта при синдроме обструктивного апноэ сна (в ряде инструкций по применению это прямо написано в разделе противопоказаний).

При храпе у пациента часто утром отмечается сухость во рту, боль в горле, охриплость голоса, скопление трудно отделяемой слизи в глотке.

В отношении этих симптомов указанные выше препараты могут давать определенных эффект, так как большинство из них содержат различные масла, обладающие смягчающим действием.

Но наличие большого количества растительных компонентов в препаратах может давать и побочные эффекты, в частности аллергические реакции на растительные компоненты, что имеет место при поллинозе.  

В настоящее время наибольшая доказательная база по эффективности при храпе имеется у топических интраназальных кортикостероидов.

Данные препараты обеспечивают комплексное положительное воздействие, особенно если храп сочетается с аллергическим ринитом или другими проявлениями респираторной аллергии.

С учетом вышесказанного, топические интраназальные кортикостероиды в настоящее время являются основными фармакологическими препаратами, которые применяются при неосложненном храпе.

Использование этих препаратов  при храпе не является официально зарегистрированным в России показанием, но четкий клинический эффект и минимальное количество побочных эффектов оправдывают его применение, а возможная польза существенно превышает потенциальные риски. 

Постоянное использование деконгестантов (сосудосуживающих капель) нецелесообразно более 4-5 дней из-за быстрого развития толерантности и зависимости.

В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Также противопоказан прием транквилизаторов и снотворных препаратов.

В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано: «препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне» или «противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)» (1).

Аппаратные методы лечения

Для лечения неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ сна применяют ряд портативных устройств и сложных аппаратов, имеющих разную степень эффективности.

Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов.

Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание.

Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос.

Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа.

Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь.

Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ). Однако при нарушении носового дыхания, связанном с воспалительными процессами в носовых ходах, искривлении перегородки носа, наличии полипов и других анатомических дефектов эффективность этого приспособления может быть низкой (1).

При преходящей ночной заложенности носа и сухости слизистых оболочек носа и глотки во время отопительного сезона, когда влажность воздуха может опускаться до 20-30% (при норме более 60%), хороший эффект может дать применение в течение ночи ультразвуковых увлажнителей (1).

Следует своевременно чистить эти устройства для предупреждения появления в них аллергенной плесени и формирования сенсибилизации к ней, развития аллергического ринита и бронхиальной астмы (2).

В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти.

Это приводит к увеличению переднее-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью).

Эффективность аппликаторов доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна.

Установка некоторых устройств требует длительной работы квалифицированного стоматолога, так как они изготавливаются по слепкам зубов и имеют специальные механические приспособления, позволяющие постепенно титровать степень смещения вперед нижней челюсти.

Стоимость таких устройств очень высока (1, 7).

Существуют и более простые модификации, сделанные из специального полимера и напоминающие защитную спортивную капу. Устройство нагревается в кипящей воде и становится мягким, далее устанавливается на верхнюю челюсть, а нижняя челюсть закрывается выдвинутой вперед.

В отличие от титруемых устройств, положение нижней челюсти после установки термолабильной капы изменить нельзя, что является некоторым недостатком. Однако и стоимость термолабильных кап существенно ниже.

Определенным ограничением метода является необходимость наличия собственных восьми передних зубов на верхней и нижней челюстях и отсутствие выраженного пародонтоза.

Возможны неприятные ощущения, связанные с наличием инородного тела во рту, а также болезненность в височно-нижнечелюстном суставе, обусловленная дислокацией нижней челюсти во время сна.

В 1997 году профессор В. И. Лощилов и соавтор разработали отечественное внутриротовое полимерное устройство для предупреждения и лечения храпа. Устройство напоминает детскую соску с чашеобразным лепестком на конце, который касается кончика языка.

Пациенты самостоятельно могут применять данное устройство.

Оно свободно продается в аптеках. Однако у пациентов с хронической носовой обструкцией применение устройства вызывает значительное ухудшение нарушений дыхания. Таким образом, хроническая носовая обструкция является противопоказанием к применению устройства (1).

В зарубежной литературе описано портативное устройство, создающее сопротивление и положительное давление воздуха во сне на выдохе, при этом почти не влияя на сопротивление на вдохе.

К сожалению, его эффективность оценена только на основании результатов тестирования субъективных ощущений пациентов и их родственников по опросникам и не оценена объективными методами. При этом пациенты отмечают такой недостаток, как дискомфорт от положительного давления на выдохе, к которому приходится адаптироваться в среднем в течение недели (7).

Электромеханические подбуживающие устройства представляют собой приборы в виде наручных браслетов, которые улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, раздражающие нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживают мозг пациента.

Если же пациент храпит всю ночь и во всех положениях тела, то данный прибор будет срабатывать всю ночь и постоянно будить храпящего человека. Как тут не вспомнить наилучший способ не храпеть – не спать совсем. Таким образом, эти устройства неприменимы при постоянном храпе и тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна.

Еще одним недостатком этих приборов является то, что они могут срабатывать не только на храп самого пациента, но и на храп партнера по кровати (1).

Метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C. E. и соавтор в 1981 году.

В англоязычной литературе метод получил название СРАР (сипап) - аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure.

Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха.

При CPAP-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла.

Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.

Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха.

СИПАП-терапия показана в следующих ситуациях:

  • Умеренная или тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ > 15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания.
  • Легкая форма синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ от > 5 до < 15 в час) при наличии документированных симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.
  • Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.

В настоящее время СРАР-терапия является общепризнанным и основным методом лечения среднетяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна.

Эффективность и безопасность CPAP-терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, а также почти 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру.

Этот метод лечения воздействует на все звенья патогенеза СОАС, предупреждает развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, способствует нормализации кровяного давления наряду с редукцией массы тела (1, 6). 

К проведению CPAP-терапии не имеется абсолютных противопоказаний.

Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу у пациентов со следующими состояниями:

  • буллезная болезнь легких;
  • рецидивирующик синуситы;
  • рецидивирующие глазные инфекции;
  • тяжеляа дыхательная недостаточность;
  • выраженная гипотония;
  • выраженная дегидратация;
  • наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
  • предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
  • частые носовые кровотечения.

Побочные эффекты СИПАП-терапии, как правило, незначительны и обратимы.

Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), раздражение глаз (около 25%).

Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения (1).

Такой побочный эффект как заложенность носа или ринорея (частота около 25%), может стать ограничением при неконтролируемом аллергическом рините.

Недостатком метода является низкая приверженность к долгосрочному лечению у пациентов. Около 40% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются даже от пробного лечения.

У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна она составляет более 80%, со средней формой - около 50%, а с легкой - менее 20%.

Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон:

  • необходимость постоянного лечения,
  • побочные эффекты,
  • социальный и психологический дискомфорт,
  • дороговизна оборудования (1).

Методы, направленные на устранение причин храпа и ночного апноэ

Таким образом, хирургические, медикаментозные, аппаратные методы лечения и специальные упражнения ЛФК (направленные непосредственно на органы, виновные в возникновении храпа и СОАС) имеют ограниченную эффективность, а также множественные ограничения и противопоказания среди заболеваний, часто сопровождающих этот синдром. Их эффект быстро проходит после прекращения применения.

Основной стратегией лечения этого синдрома является устранение причин, которые его вызвали.

Исчезновению храпа и обструктивного ночного апноэ эффективно достигается при редукции массы тела.

При наличии храпа и синдрома обструктивного апноэ сна уменьшение массы тела на 10% от исходной может улучшить параметры дыхания на 50%. Обычно при этом заболевание переходит в более легкую степень тяжести.

В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5-7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств (1).

Часто пациент не может справиться с проблемой лишнего веса самостоятельно. Оказать ему помощь в решении данной задачи, составить сбалансированный индивидуальный рацион является задачей врача-диетолога.

Может также оказаться необходимым дополнительное обследование и лечение гормональных причин избыточного веса (в том числе, спровоцированных СОАС), что может потребовать консультации эндокринолога.

Консервативное и хирургическое устранение затруднений носового дыхания является задачей ЛОР-врача.

Поскольку около 70% случаев хронического ринита приходится на аллергический ринит, может потребоваться консультация и наблюдение аллерголога-иммунолога.

Доктор назначит фармакологические препараты и проведет аллергологическое обследование, а также выявит спектр причинных аллергенов и даст рекомендации по их элиминации. Кроме этого, алелрголог-иммунолог проведет курс аллерген-специфической иммунотерапии. АСИТ может значительно улучшить течение заболевания, уменьшить потребность в медикаментозной терапии, предотвратить расширение спектра аллергической сенсибилизации и развитие бронхиальной астмы (2).

Консультация аллерголога-иммунолога может также потребоваться при полипозном риносинусите для исключения аспирин-индуцированного респираторного заболевания, при котором тактика лечения назальных полипов выбирается совместно с аллергологом-иммунологом.

Необходимо соблюдать ряд элиминационных мероприятий и проводить обследование на наличие бронхиальной астмы (3).

Профилактическими мероприятиями в отношении развития СОАС являются также прекращение курения, приема алкоголя, выработка привычки спать на боку с возвышенным изголовьем (1).

Таким образом, храп является симптомом, который может являться проявлением серьезного в плане вреда здоровья состояния – синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

Среди множества методов лечения этого состояния важную роль играет нормализация массы тела и лечение хронических заболевания полости носа.

 Литература

  1. Р. В. Бузунов, И. В. Легейда, Е. В. Царева «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей» Практическое руководство для врачей  Москва 2013  124 стр.
  2. П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология.  "Практическая Медицина"  Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 43-49, 151, 173
  3. Цывкина А.А. «Возможности фармакотерапии назальных полипов и контроля рецидивов их роста у больных астматической триадой» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.09 «Клиническая иммунология, аллергология» Москва 2011 г. стр. 32 - 41
  4. Laurie Barclay, MD «Hypertension and Snoring in Pregnancy Linked to Sleep Apnea» Medscape Medical News June 10, 2014
  5. Louise M O'Brien; Jocelynn T Owusu; Leslie M Swanson «Habitual Snoring and Depressive Symptoms During Pregnancy»  BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13(113) 
  6. Sue Hughes «CPAP Benefits BP on Top of Weight Loss in Sleep Apnea»  N Engl J Med. 2014;370:2265-2275, 2276-2285, 2339-2341 Medscape Medical News June 12, 2014
  7. Jim Kling «Portable Device Reduces Snoring» Medical News  June 17, 2010
  8. Lucy R. Lu, MB, MPH, Jennifer K. Peat, PhD, Colin E. Sullivan, BSc(Med), MB, BS, PhD «Snoring in Preschool Children» CHEST. 2003;124(2) 
  9. Anne G. Wheaton, PhD; Ruth A. Shults, PhD; Daniel P. Chapman, PhD; et al. «Drowsy Driving and Risk Behaviors» Morbidity and Mortality Weekly Report. 2014;63(26):557-562. 
  10. Maninder Kalra, MD, MS; Grace LeMasters, PhD; David Bernstein, MD; «Atopy as a Risk Factor for Habitual Snoring at Age 1 Year» CHEST. 2006;129(4):942-946. 
К статьям »
Вход в личный кабинет


Забыли пароль? Регистрация
© Все права принадлежат ООО «АЛЛЕРДЖИФРИ», 2012 - 2017

Бесплатная регистрация


Ваш электронный адрес (E-mail) будет использоваться как логин, для идентификации Вас в качестве клиента AllergyFREE®

Пароль должен состоять не менее чем из 8 символов (для надежности советуем Вам использовать сочетание цифр и букв). Обратите внимание на раскладку клавиатуры: EN или RU и не активна ли клавиша Caps Lock
  •  
  •  
* Поля, обязательные для заполнения
Отмена

Восстановление пароля

Отмена
Наверх