Статьи
Антигистаминные препараты
- Роль антигистаминных препаратов при лечении аллергической патологии
- Механизм действия антигистаминных препаратов
- Что могут и что не могут антигистаминные препараты
- Эволюция антигистаминных препаратов
- Формы антигистаминных препаратов
- Применение антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях
- Антигистаминные препараты и аллергологическое обследование
- Побочные эффекты антигистаминных препаратов.
- Взаимодействия с другими лекарствами и пищевыми продуктами
- Применение при беременности и кормлении грудью
- Заключение
- Литература
Роль антигистаминных препаратов при лечении аллергической патологии
Антигистаминные препараты не являются средствами для лечения, так как только снимают симптомы, но не воздействуют на причину болезни
Антигистаминные препараты применяются для лечения многих аллергических заболеваний.
Они часто назначаются врачом, но еще чаще пациенты применяют их самостоятельно до обращения за медицинской помощью при возникновении острой аллергической реакции или дебюте хронического заболевания, относящегося к компетенции врача аллерголога-иммунолога.
Причиной большой популярности антигистаминных препаратов
- давность их существования, как противоаллергических средств,
- доступность в аптеках без рецепта (как в России, так и во многих других странах),
- воздействие на большинство симптомов аллергических заболеваний (но не на все симптомы) (1, 3, 4, 6).
Несмотря на то, что, в некоторых случаях врачи назначают антигистаминные препараты на длительный срок ежедневного приема, эти препараты являются средствами симптоматической терапии. Это значит, что они не могут воздействовать ни на причину заболевания, ни на ключевые его механизмы.
Самостоятельный их прием без других мероприятий, требующих участия врача аллерголога-иммунолога, не предотвратит прогрессирование заболевания и осложнения тех состояний, которые могут быть его первопричиной (1,3,4).
Помимо аллергических заболеваний, антигистаминные препараты могут применяться в составе комплексной терапии при простудных заболеваниях. Седативный побочный эффект антигистаминных препаратов первого поколения используется в терапевтических целях в неврологии. Есть и другие области применения этой группы лекарств (7,8).
Механизм действия антигистаминных препаратов
Эффекты антигистаминных препаратов воздействуют на рецепторы на поверхности клеток к биологически активному веществу – гистамину(главному медиатору аллергии).
Антигистаминные препараты для лечения аллергических заболеваний созданы с целью воздействовать на H1-рецепторы гистамина в слизистых оболочках дыхательных путей и кожи.
Чем современнее препарат, тем сильнее он связывается с этими рецепторами, обусловливая большую силу и продолжительность эффекта, тем более избирательно (селективно) он воздействует на них, не влияя на другие рецепторы в других органах и тканей. Это связано с меньшей вероятностью побочных эффектов.
Интересен тот факт, что антигистаминные препараты не просто блокируют рецепторы гистамина, а связываются с рецепторами в момент, когда они неактивны и поддерживают их в неактивном состоянии (2, 4).
На фоне инактивации рецепторов гистамина эти препараты, особенно современные их представители, могут иметь слабый эффект на иммунологическую стадию аллергического воспаления. Однако клинически он незначим: несмотря на все научные статьи по поводу этих эффектов антигистаминных препаратов, на практике значимым является их исключительно симптоматический эффект (1, 2, 3, 4).
Что могут и что не могут антигистаминные препараты
Клинические эффекты антигистаминных препаратов ограничиваются купированием тех симптомов, которые при развитии патофизиологической стадии аллергического воспаления вызывает гистамин:
- При наличии аллергического воспаления в слизистой носа - это острые проявления зуда в носу, чихания, обильные выделения из носа.
- При вовлечении в процесс конъюнктив - это явления зуда глаз и слезотечения.
- При воздействии на кожу - зуд и островоспалительные явления.
При этом антигистаминные препараты не воздействуют на позднюю фазу аллергического ответа, поддержание хронического воспаления и связанной с ним повышенной восприимчивости тканей к неспецифическим раздражителям (1, 3, 4).
Эволюция антигистаминных препаратов
Изучение гистамина, как главного медиатора аллергических реакций, началось в 1907 году. В 1942 году получены первые антигистаминные препараты, применимые у человека.
Третьего поколения антигистаминных препаратов не существует. Упоминание данного вида в рекламе - маркетинговый ход
Долгие годы эти препараты помимо основного воздействия на H1 рецепторы гистамина одновременно воздействовали на холинергические и адренергические рецепторы вегетативной нервной системы, серотонинергические рецепторы центральной нервной системы, ионные каналы нервных клеток и клеток сердечной мышцы. Это объясняло большое количество их побочных эффектов, о которых будет сказано ниже.
Их связь с целевыми рецепторами была слабой и нестойкой, что обусловливало невысокий терапевтический эффект и неудобный режим дозирования - 3-4 раза в день. Данные свойства характерны для антигистаминных препаратов I поколения (4).
Сегодня эту группу препаратов применяют в целях терапевтического использования их седативного и снотворного побочного эффекта, например, если кожный зуд при заболевании нарушает сон пациента (7).
Некоторые из них применяются в неврологии и психиатрии исключительно как седативные и снотворные средства.
Кроме того только для антигистаминных препаратов I поколения существуют инъекционные формы для внутримышечного и внутривенного введения, применяемого при тяжелых обострениях аллергических заболеваний с целью достижения быстрого эффекта.
Антигистаминные препараты II поколения имеют большее сродство к H1 рецепторам гистамина, что обусловливает их большую эффективность, более быстрое достижение эффекта по сравнению с препаратами I поколения, принятыми внутрь, более удобный режим дозирования а также меньшую (но не нулевую) вероятность развития побочных эффектов.
Инъекционных форм антигистаминных препаратов II поколения не разработано (4). Других поколений антигистаминных препаратов не существует. Возможное отнесение в рекламе препарата к так называемому III поколению - не более, чем маркетинговый ход (1).
Формы антигистаминных препаратов
Антигистаминные препараты выпускаются для приема внутрь в стандартных взрослых дозировках в таблетках и каплях.
Для детей антигистаминные препараты выпускаются в каплях с приятным вкусом для удобства приема и более удобного дозирования в зависимости от возраста. Существуют антигистаминные препараты, для которых имеются специальные детские таблетки с низкой дозой препарата. Выше были упомянуты антигистаминные препараты I поколения для инъекционного введения.
Кроме того, существуют антигистаминные препараты для приема в нос в виде капель и глазные капли с антигистаминными препаратами, накожные формы антигистаминных препаратов, применяемые при крапивнице, дерматитах (например, острых контактных реакциях при ужалении крапивой, солнечных ожогах и др.).
При хронических аллергических заболеваниях местные антигистаминные препараты уступают по эффективности соответствующим местным формам глюкокортикостероидов. Последние, при назначении врачом и применении с соблюдением предписанного режима дозирования, не отличаются от антигистаминных препаратов по безопасности (1, 4).
Применение антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях
Антигистаминные препараты при аллергическом рините купируют зуд в носу и чихание, обильные слизистые выделения из носа, но не влияют на стойкую заложенность носа при персистирующем течении ринита (1, 3, 6).
При аллергическом конъюнктивите они также купируют острые проявления зуда глаз, покраснения и слезотечения. При данных заболеваниях антигистаминные препараты являются не единственными и не главными фармакологическими средствами.
Помимо применения антигистаминных препаратов и других лекарственных средств, при круглогодичном и сезонно аллергическом рините и конъюнктивите с целью лечения заболевания и профилактики его прогрессирования, расширения спектра сенсибилизации к аллергенам, присоединения бронхиальной астмы решающее значение имеет аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) (1, 3).
При дерматитах антигистаминные препараты могут купировать зуд и островоспалительные явления, однако никак не воздействуют на сухость, шелушение и лихенизацию кожи, характерную для атопического дерматита и некоторых других кожных заболеваний.
Подобрать терапию при развитии таких изменений кожи может только врач индивидуально на приеме. Кроме того, антигистаминные препараты не излечат от инфекционных осложнений дерматита, выявить которые может только врач (1).
При крапивнице антигистаминные препараты, скорее всего, купируют симптомы заболевания, однако более актуальном при наличии уртикарных высыпаний и рецидивирующих ангиоотеков является поиск причины этого синдрома (2, 7).
Среди возможных причин крапивницы и рецидивирующих ангиоотеков (отеков Квинке) может быть язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка. Данное заболевание способно вызвать опасные для жизни осложнения, онкологические заболевания, системные аутоиммунные заболевания, способные привести к инвалидизации.
Даже если в ходе обследования причину рецидивирующей крапивницы найти не удастся и врач назначит антигистаминные препараты на длительный ежедневный прием как единственное медикаментозное средство, важно пройти комплексное обследование для исключения этих опасных состояний (2).
Антигистаминные препараты при крапивнице и ангиоотеках доктор может назначать на срок до полугода (для некоторых препаратов дольше) прежде чем подключать пациента к терапии системные гормональные и другие тяжело переносимые препараты. Дозировка антигистаминов при тяжелом течении по назначению врача может превышать ту, что рекомендована в инструкции.
При наследственном ангиоотеке и приобретенных ангиоотеках со сходным механизмом возникновения, а также при отеках, связанных с приемом кардиологических препаратов (ингибиторов АПФ) и некоторых специфических видах крапивницы антигистаминные препараты и другие традиционные для крапивницы и ангиоотека медикаменты могут оказаться вообще не эффективны. Для них требуются специфические назначения (2).
При бронхиальной астме положительный эффект антигистаминных препаратов теоретически возможен, но клинического значения не имеет. Это заболевание лечится совсем другими средствами.
Кроме того, антигистаминные препараты I поколения за счет своих побочных эффектов могут дополнительно провоцировать спазм бронхов и ухудшать течение заболевания.
При данном заболевании важно регулярное врачебное наблюдение с определенным графиком консультаций, применение специальных ингаляционных и пероральных препаратов для контроля заболевания. Также необходимо проведение (по возможности) аллергенспецифической иммунотерапии для улучшения течения болезни, для предотвращения ее прогрессирования и расширения спектра сенсибилизации (4).
При анафилактических реакциях, несмотря на аллергическую природу их возникновения, антигистаминные препараты (для снятия возможных сопутствующих уртикарных высыпаний, явлений ринита и т.д.) могут быть назначены только при следующих факторах:
- купирование острых нарушений (препаратами адреналина, глюкокортикостероидами оказанием мер первой помощи),
- полное восстановление сердечной деятельности и сознания (1).
Антигистаминные препараты и аллергологическое обследование
Антигистаминные препараты необходимо отменить на семь дней или на более длительный срок для некоторых препаратов перед проведением следующих обследований у аллерголога-иммунолога:
- скарификационные кожные тесты и прик-тесты,
- внутрикожные тесты с аллергенами,
- провокационные назальный и конъюнктивальный тест,
- тест с аутосывороткой при рецидивирующей крапивнице.
Перед анализами крови на специфические IgE к неинфекционным аллергенам, исследованием функции внешнего дыхания и пробой с бронхолитиком эти препараты отменять не нужно.
Подробно о препаратах, которые необходимо исключить перед исследованием и сроках ограничений информирует врач аллерголог-иммунолог на приеме (1).
Побочные эффекты антигистаминных препаратов
Выше было упомянуто, что одной из причин широкого распространения антигистаминных препаратов как средств самолечения среди пациентов с аллергическими заболеваниями является то обстоятельство, что не только в России, но и во многих зарубежных странах эта группа препаратов отпускается в аптеках без рецепта (6).
Однако это не означает, что данная группа препаратов не имеет побочных эффектов, в том числе с развитием серьезных последствий для здоровья.
Для антигистаминных препаратов I поколения самым актуальным и широкоизвестным является седативный и снотворный побочные эффекты. В этой связи при назначении антигистаминных препаратов I поколения пациент должен быть предупрежден об опасности их при управлении автотранспортом, работе с движущимися механизмами и других видах деятельности, связанных с опасностью и требующих быстроты реакции и высокой концентрации внимания.
У антигистаминных препаратов II поколения вероятность возникновения такого побочного эффекта во много раз ниже, но она все же возможна и возникает при наличии индивидуальных генетических особенностей строения рецепторов гистамина и некоторых других индивидуальных особенностей (4).
Возникновение седативного и снотворного побочного эффекта, как уже было сказано выше, связано у препаратов I поколения с отсутствием селективности в отношении воздействия на H1 рецепторы гистамина в коже и слизистых оболочках.
Эти препараты воздействуют на рецепторы других типов вегетативной и центральной нервной системы, которые также могут иметь индивидуальные особенности. Поэтому на фоне приема антигистаминных препаратов возможно не только возникновение седативного эффекта, но и, в редких случаях, наоборот, парадоксального психомоторного возбуждения.
С эффектами на вегетативную нервную систему связано возможное расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, неприятные ощущения в животе), повышение или снижение аппетита, сухость слизистых оболочек и расстройства зрения (4).
Большую опасность, однако, представляет влияние антигистаминных препаратов на сердечный ритм.
Это связано с влиянием на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, характерным для препаратов I поколения, а также с воздействием на электрофизиологические процессы непосредственно в сердечной мышце.
Опасность влияния антигистаминных препаратов на сердечный ритм и проводимость более характерна для I поколения их представителей. Антигистаминные препараты II поколения, для которых было характерно наличие кардиологических побочных эффектов, в настоящее время в России сняты с производства и запрещены к продаже (4, 8, 9).
В связи с вышеописанным врачу аллергологу-иммунологу часто приходится предупреждать о недопустимости приема антигистаминных препаратов I поколения пациентами пожилого возраста.
С одной стороны, давность существования антигистаминных препаратов I поколения делает эту группу пациентов более осведомленными именно о них, а более низкая стоимость, по сравнению с современными препаратами, делает их более привлекательными.
С другой стороны, вероятность наступления кардиологических побочных эффектов у пожилых пациентов выше, а особенности работы печени и почек в пожилом возрасте делает пациентов более подверженными передозировке.
Среди других побочных эффектов можно назвать возникновение привыкания к препарату - снижение его эффективности при длительном приеме, что обусловливает необходимость замены препарата на другой представитель группы.
Некоторые побочные эффекты антигистаминных препаратов I поколения используются в терапевтических целях, Например, седативный эффект используется психиатрами или применяется аллергологом-иммунологом в случае, когда связанный с аллергическим заболеванием кожный зуд нарушает сон пациента (7).
Взаимодействия с другими лекарствами и пищевыми продуктами
Побочные эффекты антигистаминных препаратов (все, включая кардиологические), даже если вероятность их наступления исходно низкая, многократно усиливаются при совместном приеме с рядом других препаратов, способных повлиять на их превращение в печени. Среди них некоторые антибиотики и противогрибковые препараты, а также некоторые препараты для лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (4).
Такой же эффект при приеме антигистаминных препаратов оказывает одновременное употребление грейпфрутов, помелы, севильского апельсина, часто используемого в мармеладе, соков из этих фруктов и виноградного сока (4, 11).
Кроме того седативный эффект антигистаминных препаратов многократно усиливается при одновременном употреблении алкогольных напитков (4).
Не следует забывать о том, что при приеме трех и более препаратов одновременно побочные эффекты от них непредсказуемы (5).
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности течение аллергических заболеваний может как улучшиться, так и ухудшиться.
Это связано с гормональными перестройками организма, изменениями иммунной сисиемы, а также с влиянием тучных клеток матки, которые играют важную роль в физиологии этого органа и изменяют свою активность при беременности (1, 10).
При наличии аллергического заболевания на фоне беременности, а также при кормлении грудью предпочтение следует отдавать антигистаминным препаратам местного действия в минимально эффективной дозировке.
Среди системных антигистаминных препаратов существуют те, для которых возможен прием в минимальной эффективной дозе в случаях, когда польза для матери превышает риск для плода (риск для новорожденного на грудном вскармливании) и те, которые абсолютно противопоказаны (1).
В любом случае, принимать антигистаминные препараты при беременности и кормлении грудью следует по назначению врача аллерголога-иммунолога по согласованию с акушером-гинекологом.
Заключение
Таким образом, антигистаминные препараты, несмотря на то, что врач может назначать их на постоянный прием на многие месяцы, являются средством симптоматической терапии аллергических заболеваний. При этом даже симптомы аллергического заболевания купируются этими препаратами не в полном объеме.
Антигистаминные препараты не заменят комплексной диагностики заболевания с выявлением его причин и курса патогенетической терапии.
Несмотря на их безрецептурный отпуск, эти препараты имеют побочные эффекты, некоторые из которых связаны с риском возникновения опасных для жизни состояний.
Литература
- П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология. "Практическая Медицина" Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 108-118, 120-121, 166-168, 180, 182-184, 321-332, 441-444.
- П.В. Колхир Крапивница и ангиоотек. "Практическая Медицина" Москва 2012 УДК 616-514+616-009.863 ББК 55.8 К61 стр. 11-20, 263-268
- Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва "МЕДпресс-информ" 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стр. 78-82, 96-102, 500-512
- И.С. Гущин Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль Москва "Формарус принт" 1998 ББК 54.1 Г98 стр. 141-167
- Ю.Б. Белоусов, В.Г. Кукес, В.К. Лепахин, В.И. Петров Клиническая фармакология Национальное руководство Издательство ГЭОТАР-Медиа Москва 2009
- «New Guidelines for Allergic Rhinitis Released» Diedtra Henderson Medscape Medical News Otolaryngol Head Neck Surg. Published online February 2, 2015.
- Daniel J Hogan, MD; Chief Editor: William D James, MD «Chronic Urticaria»
- Cough, Cold, and Allergy Preparation Toxicity Author: Laleh Gharahbaghian, MD; Chief Editor: Timothy E Corden, MD
- «Limit Hydroxyzine Use to Reduce Cardiac Risks, EU Regulators Say» Robert Lowes News Alerts > Medscape Medical News February 13, 2015
- Gary J. Stadtmauer, MD Woidacki K, Zenclussen AC, Siebenhaar F «Review: Mast Cell-Mediated Disorders in Pregnancy» Front Immunol. 2014;5:231 October 13, 2014
- Denise Mann «Drugs That Interact With Grapefruit on the Rise» WebMD Health News November 28, 2012
