Системные заболевания, передающиеся половым путем

 

• Половой путь передачи инфекции и его место в эпидемиологической классификации
• ВИЧ-инфекция
• Вирусный гепатит B
• Другие вирусные гепатиты с половым путем передачи
• Сифилис
• Урогенитальный хламидиоз
• Генитальный герпес
• Литература

Половой путь передачи инфекции и его место в эпидемиологической классификации

Половой путь передачи инфекции, согласно классической эпидемиологической классификации инфекционных болезней Л.В. Громашевского, относится к путям реализации. Так называют контактный механизм передачи – механизм, при котором инфекции передаются посредством контакта наружных покровов (кожи, слизистых оболочек).

При таком пути передачи для большинства инфекционных заболеваний характерна локализация патологического процесса в месте контакта.

Примерами могут служить классические венерические заболевания или неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов, описанные в статье «Здоровье: аллергические и инфекционно-воспалительные заболевания наружных женских половых органов» [1].

Однако такой путь передачи является характерным также для ряда серьезных инфекционных заболеваний с генерализованными проявлениями, для которых характерны следующие факторы:

• хроническое течение;
• развитие системных осложнений;
• для многих – высокая частота летальных исходов.

Наличие инфекционно-воспалительных процессов наружных половых органов может повышать восприимчивость к таким инфекциям (например, ВИЧ-инфекции) и сопровождать эти заболевания. Поэтому обследования на основные системные инфекции, передающиеся половым путем (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты  B и C, сифилис) всегда необходимо при наличии заболеваний, курируемых урологом, гинекологом и дерматовенерологом.

ВИЧ-инфекция

Для данного инфекционного заболевания наступление летального исхода может произойти в среднем за 8-10 лет

Самый яркий пример инфекционного заболевания, передающегося половым путем и представляющим смертельную опасность для заболевшего, – инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Эта инфекция вызывается вирусами (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), относящимися к семейству ретровирусов подсемейству лентивирусов (медленных вирусов).

Она характеризуется хроническим течением, поражением основных клеток иммунной системы (прежде всего CD4+ – T-лимфоцитов–хелперов) и прогрессирующим вторичным иммунодефицитом.

Развитие клинической картины обусловлено не только воздействием самого вируса, но и присоединением вторичной инфекции возбудителями так называемых оппортунистических инфекций – микроорганизмов, которые не вызывают инфекционных заболеваний у здорового человека, а также опухолевых заболеваний [1, 7]. 

Для данного инфекционного заболевания характерно наступление летального исхода в течение нескольких месяцев или лет с момента заражения (в зависимости от особенностей инфицирования, своевременности и правильности диагностики и лечения, индивидуальных особенностей пациента и других обстоятельств, но в среднем 8-10 лет) [7]. 

Распространенность заболевания в развитых странах, например в США, составляет 11,2 на 100 000 населения. В некоторых развивающихся странах она беспрецедентно высока.

Например, в Уганде этим вирусом инфицированы 40% населения. В России абсолютная численность инфицированных около 1 миллиона человек.

Пути передачи инфекции:

• половой;
• парентеральный (при попадании зараженного материала в кровь);
• вертикальный (от инфицированной беременной женщины к плоду) [1, 7].

Возбудитель заболевания – вирус иммунодефицита человека.

Он отличается беспрецедентно высокой антигенной изменчивостью в процессе размножения (в 100 раз большей, чем вирусы гриппа) и это затрудняет создание специфической вакцины, несмотря на то, что структура вируса в настоящее время детально изучена.

Его генетический материал представлен в виде РНК, которая в клетке хозяина переписывается на ДНК (феномен обратной транскрипции) и встраивается в ДНК ядра клетки хозяина с образованием так называемого провируса.

В таком виде возбудитель существует в период отсутствия клинических проявлений. Однако в дальнейшем происходит активация вируса с поражением клеток-мишеней – T-лимфоцитов-хелперов и макрофагов, содержащих на поверхности специфическую молекулу CD4 и с разрушением этих клеток и выходом из них вирусных частиц.

Активация вируса приводит к развитию клинических симптомов заболевания, связанных с воздействием непосредственно ВИЧ-инфекции, а нарастающее снижение количества T-лимфоцитов-хелперов приводит к развитию вторичного иммунодефицита и присоединению оппортунистических инфекций – вирусов, бактерий, грибов, простейших, а также специфических злокачественных опухолей [1, 7].

Течение заболевания включает стадию инкубации, при которой симптомы заболевания отсутствуют, не выявляются антитела к ВИЧ. Однако возможно выявление самого вируса с помощью ПЦР-анализа.

Эта стадия может продолжаться от 2-х недель до нескольких месяцев и даже лет.

Ее сменяет стадия первичных проявлений заболевания, при которой в начале имеет место эпизод острой лихорадки, которая может сопровождаться следующими симптомами:

• кореподобная сыпь на коже;
• выраженная интоксикация;
• боли в суставах и мышцах;
• язвы в горле;
• увеличение периферических лимфоузлов.

В дальнейшем вновь наступает бессимптомное течение болезни. Однако в рамках лабораторной диагностики становится возможным выявление антител к вирусу [1, 7].

Потом возможно увеличение периферических лимфоузлов. Следующая стадия (вторичные заболевания) характеризуется постоянной лихорадкой и потерей массы тела, нарастающим иммунодефицитом, присоединением оппортунистических инфекций и новообразований.

Развитие вторичного иммунодефицита с присоединением этих заболеваний является непосредственно синдромом приобретенного иммунодефицита – СПИД.

Лабораторная диагностика предполагает выявление антител к возбудителю и его антигенов, выявление генетического материала вируса посредством ПЦР-диагностики.

Выявление вируса включает первичный скрининговый этап, референтный этап, подтверждающий первичные положительные результаты, и экспертный – для окончательной проверки. Пациентам с установленным диагнозом проводят мониторинг количества CD4-положительных T-лимфоцитов для определения степени тяжести угнетения иммунной системы. 

Основным направлением лечения является применение специфических антиретровирусных препаратов для борьбы с возбудителем [1, 7]. Однако со временем вирус приобретает устойчивость ко всем специфическим средствам химиотерапии

Комплексное лечение заболевания предполагает также лечение вторичных инфекций и опухолей, иммуномодулирующую терапию.

Высокая частота нежелательных явлений, связанных с приемом антиретровирусных препаратов, делает важным профилактику и лечение осложнений, вызванных их применением [1, 7]. 

В настоящее время проблемой является также появление среди небольшого числа пациентов, врачей и даже некоторых ученых мнения о том, что возбудителя ВИЧ-инфекции в действительности не существует вообще или что он не имеет отношения к развитию клинической картины СПИДа.

Аргументы в пользу этой теории, возникшей на фоне недостаточного понимания данных научной литературы, в настоящее время не признаны ни научным сообществом, ни законодательными органами многих стран мира.

Однако данное убеждение продолжает существовать и нередко побуждает пациентов отказываться от лечения [7].

Профилактические меры распространения инфекции:

• соблюдение в медицинских учреждениях санитарно-противоэпидемического режима;
• борьба с проституцией, наркоманией и пьянством;
• пропаганда знаний о ВИЧ/СПИДе среди населения [1, 7].  

Особые требования предъявляются к ВИЧ-инфицированным лицам, которые несут уголовную ответственность за несоблюдение правил по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции [1].

Вирусный гепатит B

Другим серьезным инфекционным заболеванием с половым, парентеральным и вертикальным путями распространения, является вирусный гепатит – B-вирусная инфекция с чрескожным механизмом заражения.

Данная инфекция характеризуется преимущественным поражением печени. Она протекает в различных по клинике и механизмам развития вариантах – от бессимптомного течения до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени, опухолей печени.

Общая распространенность заболевания в мире превышает 350 миллионов человек.

В США сегодня хроническую форму инфекции имеет около 2-х миллионов человек, около 60 тысяч новых случаев заболевания выявляется ежегодно.

Более высокая распространенность, как и у ВИЧ-инфекции, имеет место в развивающихся странах. Так, например, во Вьетнаме распространенность хронического гепатита B достигает 30% [1, 5].  

Возбудитель гепатита B – ДНК-содержащий вирус со сложной антигенной структурой – отличается высокой устойчивостью во внешней среде, чрезвычайно малой инфицирующей дозой (для заражения достаточно одной десятимиллионной миллилитра крови, то есть крови на кончике иглы для инъекций). Именно это является причиной столь широкого распространения заболевания [1].

Механизм инфекционного процесса предполагает проникновение вируса через кожу или слизистые оболочки, размножение, распространение с током крови в клетки печени в течение инкубационного периода болезни, который продолжается в среднем 2–4 месяца.

Особенностью патогенеза является то, что гепатоциты (клетки печени) при данном заболевании поражаются преимущественно не самим вирусом, а в результате иммунного ответа на вирусные антигены на поверхности клеточных мембран.

От особенностей этого иммунного ответа зависит характер течения заболевания, которое может иметь острый характер с последующим полным выздоровлением, приобретать молниеносную форму с бурным развитием острой печеночной энцефалопатии и с летальным исходом в первые 2–4 недели болезни у 90% пациентов, или переходить в хроническую форму, что имеет место у 10–15% больных и является причиной развития печеночной недостаточности, цирроза печени, злокачественных новообразований печени.

Клиническая картина острой формы заболевания предполагает наличие после инкубационного периода так называемого продромального периода, который продолжается в течение 4–10 дней, иногда до 1 месяца, и сопровождается явлениями слабости, расстройствами пищеварения и наличием болей в суставах.

В разгар болезни имеют место следующие симптомы:

• желтуха;
• увеличение размеров печени и селезенки;
• обесцвечивание кала;
• потемнение мочи;
• тошнота и рвота;
• боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии;
• расстройства вкусовых ощущений и появление отвращения к некоторым пищевым продуктам и табачному дыму;
• кожный зуд;
• головная боль;
• расстройства сна;
• раздражительность или эйфория.

Выздоровление длится от 2 до 12 месяцев. Неблагоприятный исход заболевания при остром течении или при развитии молниеносной формы связан с развитием острой печеночной недостаточности и печеночной комы.

Хроническое течение заболевание характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии и приводит к развитию печеночной недостаточности, скорость наступления которой зависит от активности процесса [1, 5].

Для хронических форм гепатита B характерны также такие явления, как васкулит (узелковый периартериит) и гломерулонефрит.

Лабораторная диагностика предполагает выявление в крови маркеров гепатита B – специфических антител и антигенов возбудителя, по которым подтверждают диагноз. Методом ПЦР-диагностики выявляют стадию заболевания, активность процесса и ДНК возбудитель.

В рамках комплексного обследования пациента проводится динамическое наблюдение за показателями биохимического анализа крови, которые свидетельствуют о наличии разрушения клеток печени, о закупорке желчных протоков, о печеночной недостаточности. Также проводят , компьютерную и магнитно-резонансную томографию печени [1, 5].

Для лечения применяют специальные препараты интерферона альфа (так называемые пегелированные интерфероны), специфические противовирусные препараты.

Профилактика парентерального пути передачи инфекции включает санитарно-противоэпидемические мероприятия, которые в силу высокой устойчивости вируса во внешней среде должны соблюдаться очень строго, но не всегда правильно выполняются в немедицинских организациях, оказывающих услуги, связанные с возможным повреждением кожи (например, в салонах красоты).

Решающее значение имеет применение , которая сегодня в России включена в национальный календарь прививок у детей. Сегодня в мире она применяется в 179 странах и охватывает 75% населения земного шара [1,2,5].

Другие вирусные гепатиты с половым путем передачи

Помимо вирусного гепатита B открыт еще целый ряд других вирусных гепатитов с парентеральным и половым путями передачи.

Среди них самыми известными являются вирусный гепатит C.

Он вызывается РНК-содержащим вирусом.

Отличия от гепатита B:

• механизм развития – наличие прямого повреждения вирусом гепатоцитов в сочетании с иммунными механизмами;
• клиническая картина – преобладание более легкого течения острой инфекции и более высокой (до 80%) частоты развития хронического гепатита с исходом в цирроз печени и рак печени.

Особенностью клинической картины заболевания является возможность развития рецидивирующей крапивницы и явлений васкулита.

Тяжелое течение заболевания связано коинфекцией гепатита B и гепатита C или развитием гепатита C на фоне других хронических заболеваний печени.

В распространении болезни половой путь менее актуален, чем заражение через переливание крови и инфицированные шприцы. Распространенность заболевания также высока. Например, в США она достигает 2,7%.

Общая численность инфицированных во всем мире достигает 170 миллионов. Диагностика основана на лабораторном определении антител к возбудителю и ПЦР-диагностике РНК вируса, лабораторное и инструментальное обследование печени.

Лечение включает применение препаратов интерферона и противовирусных препаратов [1, 6].

Профилактика предполагает соблюдение санитарно-противоэпидемических мероприятий. Специфическая вакцина не разработана.

Также известен гепатит D, возбудитель которого может поражать лиц, инфицированных гепатитом B, и значительно утяжелять течение этого заболевания.

Изучаются другие виды вирусных гепатитов с парентеральным и половым путями передачи [1].

Сифилис

Это классическое венерическое заболевание, вызываемое возбудителем бледная трепонема, для которого половой путь передачи является основным.

Начальные клинические проявления связаны с поражением половых органов (или области ротоглотки при оральном сексуальном контакте), и при своевременном обращении к врачу на данной стадии заболевание полностью излечивается антибиотикотерапией.

Однако в отсутствии лечения возможно наступление стадий заболевания с системным поражением (так называемый вторичный и третичный сифилис), приносящих серьезный вред здоровью.

В наши дни такие стадии заболевания встречаются крайне редко [3].

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальные инфекции, вызванные возбудителем Chlamydia trachomatis (заболевания поражающие шейку и тело матки, маточные трубы, придатки яичка) являются наиболее частыми причинами развития бесплодия

Для данных инфекций правильно назначенный курс антибиотикотерапии с обследованием и лечением полового партнера с целью профилактики реинфекции эффективен в 95% случаев.

Однако в отсутствии лечения возможно развитие серьезных осложнений, таких как разрыв абсцесса маточной трубы с развитием перитонита с высокой частотой летального исхода, а также реактивного артрита (синдрома Рейтера).

Клиническая картина и особенности лечения подробно изложены в соответствующем разделе статьи «Аутоиммунные заболевания, поражающие суставы».

Следует знать специфические симптомы заболевания, при которых необходимо обратиться к врачу.

Для мужчин это боли в мочеиспускательном канале, односторонняя боль и воспаление в мошонке, температура.

Для женщин – боли во влагалище, кровянистые выделения из влагалища, боли при половом акте, явления проктита (при анальном сексуальном контакте в анамнезе), медленно нарастающая боль внизу живота, лихорадка.

Для всех пациентов могут быть характерны расстройства мочеиспускания и желтые слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, наличие в анамнезе незащищенных сексуальных контактов [8,9].

Генитальный герпес

Это заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса второго (реже первого) типа. Для этой болезни характерно ее пожизненное присутствие в организме человека и, соответственно, возможность рецидивов.

Клиническая картина локальных проявлений заболевания подробно изложена в статье «Здоровье: аллергические и инфекционно-воспалительные заболевания наружных женских половых органов».

Однако следует отметить, что данное заболевание также является системным. Оно само может вызывать вторичную иммунную недостаточность, на фоне которой заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [10].

Есть научные данные о том, что обострения рецидивирующей герпесиврусной инфекции ускоряют процессы атеросклероза в организме и повышают риск развития сопряженных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний [4, 10].

Наличие генитального герпеса у беременной женщины служит показанием для лечения противовирусными препаратами на последних месяцах беременности. Кроме того, может потребоваться кесарево сечение. Это необходимо, чтобы предотвратить заражение плода при прохождении через родовые пути и исключить развитие у новорожденного серьезной генерализованной инфекции с высокой вероятностью летального исхода или стойких неврологических нарушений в дальнейшем [11].

Единственной мерой профилактики передачи инфекции служит барьерная контрацепция

В плане профилактики заболевания важно знать, что выделение вируса и возможность инфицирования полового партнера имеет место даже в отсутствии симптомов рецидива.

Прием противовирусных препаратов бессимптомное выделение возбудителя не предотвращает [10].

По всем вопросам, связанным с диагностикой, лечением и профилактикой системных заболеваний, передающихся половым путем, вы можете обратиться к .

Литература

1. Е.П. Шувалова «Инфекционные болезни» учебник, издание 5-е переработанное и дополненное, Москва, «Медицина» 2001  ISBN 5 - 225 - 04578 - 2 ББК 55.1 стр. 20,  154-173, 528-549
2. Н.В. Медуницын «Вакцинология» Триада - Х Москва 2004 г. ISBN 5 - 8949 - 0008 - 6 стр. 157 - 163, 168 – 191
3. К. Вульф Р.Джонсон Д.Сюрмонд  Дерматология по Томасу Фитцпатрику атлас - справочник «Практика» Москва 2007 стр. 810-819
4. Викулов Георгий Христович. «Клинико-иммунологическая характеристика герпес-вирусных инфекций в отдаленном после облучения периоде у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора» : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук : 14.00.36 / Викулов Георгий Христович; Место защиты: ГП "ГНЦ "Институт иммунологии" ФМБА России- Москва, 2009.- 200 с.: ил.
5. Nikolaos T Pyrsopoulos, MD, PhD, MBA, FACP, AGAF; Chief Editor: BS Anand Hepatitis B Medscape Drugs & Diseases > Gastroenterology  Updated: Oct 26, 2016
6. Vinod K Dhawan, MD, FACP, FRCPC, FIDSA; Chief Editor: BS Anand, MD   Hepatitis C Medscape  Drugs & Diseases > Gastroenterology Updated: Mar 28, 2016
7. Nicholas John Bennett, MBBCh, PhD, MA(Cantab), FAAP; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD HIV Disease Medscape  Drugs & Diseases > Infectious Diseases Updated: Apr 07, 2016
8. Shahab Qureshi, MD; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD Chlamydial Genitourinary Infections Medscape  Drugs & Diseases > Infectious Diseases Updated: Oct 07, 2016
9. Carlos J Lozada, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, M Reactive Arthritis Medscape  Drugs & Diseases > Rheumatology Updated: Nov 21, 2016
10. Michelle R Salvaggio, MD, FACP; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD Herpes Simplex Follow-up Medscape  Drugs & Diseases > Infectious Diseases Updated: Nov 28, 2016

 

 

К статьям »