Здоровье: "Аллергия на всё" (поливалентная аллергия): факты и заблуждения

1. Определение. Актуальность проблемы
2. Распространенность поливалентной сенсибилизации
3. Формирование множественной сенсибилизации
4. Поливалентная аллергия при основных аллергических заболеваниях
5. Поливалентная сенсибилизация и АСИТ
6. Дифференциальная диагностика поливалентной сенсибилизации
7. Интерпретация результатов обследования: понятие "латентная сенсибилизация"
8. Профилактика расширения спектра сенсибилизации
9. Заключение
10. Литература

Определение. Актуальность проблемы

Под понятием поливалентной аллергии следует понимать наличие сенсибилизации к нескольким группам аллергенов.

Актуальность проблемы поливалентной аллергии объясняется частыми обращениями пациентов к аллергологу-иммунологу с жалобами, характерными для аллергических заболеваний, которые в анамнезе врач связывает с реакциями на очень большую группу возможных аллергенов.

Чаще всего впечатление о множественной сенсибилизации, описываемые словами «аллергия на все» у пациентов складывается при аллергических заболеваниях кожи. В первую очередь - при крапивнице. Множественными «подозреваемыми» аллергенами оказываются пищевые продукты.

В такой ситуации пациенты самостоятельно прибегают к очень жестким диетическим ограничениям, что приводит к дефициту основных нутриентов.

Ниже будет описано, почему такие суждения о поливалентной аллергии чаще всего оказываются ложными.

При наличии сенсибилизации к нескольким аллергенам, подтвержденной клинически и с помощью методов диагностики in vivo и in vitro, возникает ряд проблем в плане разработки мероприятий по профилактике контакта с ними. Также могут возникнуть спорные вопросы в назначении аллерген-специфической иммунотерапии.

Распространенность поливалентной сенсибилизации

По данным эпидемиологических исследований, около 80% пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, имеют сенсибилизацию не к одной, а к нескольким группам аллергенов (10).

Однако сенсибилизация ко всем возможным группам ингаляционных, контактных аллергенов и особенно множественная пищевая сенсибилизация встречается крайне редко. Гипердиагностика множественной сенсибилизации чаще всего имеет место при пищевой аллергии.

По данным зарубежных исследователей, 94% случаев назначений врачами общей практики диетических ограничений детям оказывались необоснованными. Данные назначения делались на основании положительных результатов анализов крови на специфические IgE и на основании кожных прик-тестов. Но в итоге результаты этих обследований не подтвердились при постановке пищевых провокационных тестов (11).

Следует отметить также, что общая распространенность пищевой аллергии составляет у детей 5-6%, у взрослых 3-7%, однако обращения пациентов с симптомами аллергических реакций, анамнестически связанных с пищей, встречаются гораздо чаще (1).

Формирование множественной сенсибилизации

Формирование множественной сенсибилизации к аллергенам происходит постепенно.

Присоединение новых групп причинно значимых аллергенов происходит в связи с наличием феномена перекрестной аллергии, обусловленной сходством антигенных детерминант (аминокислотных последовтельностей) у родственных групп аллергенов.

Для достоверного возникновения перекрестной реактивности обычно достаточно 70% идентичности аминокислотной последовательности в белках аллергенов.

Примеров перекрестной аллергии много: так при сенсибилизации к аллергенам пыльцы растений возникают перекрестные реакции к пищевым продуктам растительного происхождения:

• яблоки,
• фундук,
• косточковые фрукты при аллергии к пыльце деревьев,
• пищевые злаки при сенсибилизации к аллергенам пыльцы злаковых трав,
• пищевая аллергия к подсолнечным семечкам,
• аллергия ко многим лекарственным препаратам растительного происхождения при реакциях на пыльцу сорных трав.

При пыльцевой аллергии присоединение сенсибилизации к новым группам ветроопыляемых растений и расширение сезона обострений поллиноза, возникновение новой пищевой сенсибилизации к растительным продуктам, связано с наличием в составе растений белков, вызывающих обширную перекрестную реакцию, так называемых «паналлергенов».

Примером таких белков являются белки профиллины.

Растительные аллергенные белки обусловливают перекрестную сенсибилизацию между пищевыми аллергенами фруктов и аллергенами латекса (синдром «латекс-фрукт»).

Старые ковры, книги и подобное могут способствовать развитию бытовой аллергии у человека, ранее не имевшего аллергию на пыль

Также это возможно между аллергенами латекса и аллергенами грибов (синдром «латекс-гриб»).

Примерами перекрестных реакций на аллергены животного происхождение являются перекрестные реакции между аллергенами яиц и пера птиц, аллергенами эпителия кошек и свинины, перекрестные реакции между морепродуктами разных видов (ракообразные и моллюски).

Изучается возможность перекрестных реакций между  аллергенами насекомых, клещами домашней пыли и пищевыми аллергенами животного происхождения (1).

Выявление строго определенного аллергена (к которому у пациента имеется сенсибилизация и в дальнейшем возможно развитие перекрестных реакций к нему) возможно с помощью анализов крови на специфические IgE к аллергокомпонентам. При ней в качестве диагностических реактивов используются:

• продукты на основе очищеных белковых компонентов аллергенов, выделенных из природного источника (нативные аллергены),
• биотехнологически произведенные рекомбинантные белки для синтеза которых используется технология молекулярного клонирования.

Применение таких изолированных белковых молекул для диагностики аллергии к ним позволяет уточнить спектр аллергической сенсибилизации у пациента и минимизировать диетические ограничения (10).

Капсулы - Биянькан - средство для лечения ринита и заложенности носа

Как действует средство

• Понижает температуру и устраняет жар.
• Уменьшает отёчность слизистых и количество токсинов.
• Очищает околоносовые пазухи.
• Восстанавливает дыхание.
• Ускоряет кровообращение и циркуляцию кислорода в лёгочных тканях.
• Избавляет от заложенности носа и насморка.
• Снимает боль, воспаление.
• Облегчает отхаркивание.
• Избавляет от сезонной аллергии.
• Снижает риск развития осложнений.

Примером перекрестной лекарственной аллергии может стать аллергия на анестетики, мочегонные и противодиабетические средства при сенсибилизации к сульфаниламидным препаратам, а также перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспориновыми антибиотиками (1).

Однако присоединение новых групп причинно значимых аллергенов при формировании поливалентной аллергии может быть и не связана с феноменом перекрестной реактивности.

Наличие наследственной предрасположенности к атопии и постоянный контакт с аллергеном может стать причиной формирования новой аллергической сенсибилизации.

Например, наличие в квартире ковров, старых книг, шерстяных одеял, мягких игрушек и других предметов, накапливающих домашнюю пыль, может привести к формированию у аллергика, никогда не реагировавшего на аллергены клещей домашней пыли, бытовой сенсибилизации (3, 9).

Возникновению новой респираторной аллергии способствует раздражение слизистых оболочек дыхательных путей загрязнениями воздуха (оксиды азота, продукты сгорания автомобильного топлива и др.) и курение (8).

Таким образом, поливалентная аллергия всегда формируется постепенно с течением времени.

Все причинные факторы, вызывающие соответствующие симптомы, должны содержать патогенетические белки - аллергены или типичные гаптены (неполные аллергены), если речь идет о лекарственной аллергии.

Основные группы ингаляционных аллергенов

• клещи домашней пыли,
• плесневые и дрожжеподобные грибы,
• шерсть животных,
• перья птиц,
• тараканы,
• пыльца растений.

Основные группы пищевых аллергенов

• молоко,
• яйца,
• рыба,
• морепродукты,
• орехи,
• арахис,
• соя,
• пшеница,
• ряд продуктов растительного происхождения, перекрестно реагирующих с аллергенами пыльцы растений и латексом.

Лекарственные аллергены

• антибиотики,
• анальгетики и жаропонижающие средства,
• местные анестетики.

Контактную аллергию, протекающую по I IgE-зависимому механизму реакций вызывают латекс, жалящие и кровососущие насекомые, части растений (1).

Аллергические реакции, протекающие по другим механизмам: контактная аллергия замедленного типа, реакции протекающие по другим механизмам (например, сывороточная болезнь) редко бывают поливалентными.

Другие реакции обычно являются проявлением псевдоаллергии, непереносимости, ферментопатии (например, непереносимость алкоголя), неспецифического раздражения кожи и слизистых. Возможно совпадение возникновения симптомов с предполагаемым фактором по времени является случайным и не обусловленным какими-либо причинами.

Поливалентная аллергия при основных аллергических заболеваниях

При аллергическом рините и конъюнктивите поливалентная сенсибилизация является причиной разнообразия условий обострения.

Так, при круглогодичном рините, помимо пребывания в запыленных помещениях, причиной становится контакт с животными, пребывание в сырых подвальных помещениях, контакт с кондиционером. При поллинозе расширяется продолжительность сезона обострения (1).

При крапивнице и ангиоотеках побочные эффекты лекарств или обострения от приема пищи часто оказываются псевдоаллергией

При бронхиальной астме расширение спектра сенсибилизации приводит к повышению тяжести течения заболевания, а также к изменению условий появления приступов, характерных для аллергического ринита (5).

Проявлением расширения спектра сенсибилизации при атопическом дерматите является присоединения респираторной аллергии на фоне имеющейся сенсибилизации к пищевым аллергенам.

Нередко у детей отмечается последовательное появление аллергических заболеваний. Сначала - пищевая аллергия, затем - атопический дерматит, в дальнейшем - аллергический ринит и бронхиальная астма. Такая последовательная реализация склонности к атопии называется аллергический марш.

Первично имеет место пищевая аллергия, длительная сенсибилизация к пищевым продуктам может предварять развитие ингаляционной аллергии (ринит, астма) (1).

При крапивнице и ангиоотеках, особенно при рецидивирующем их течении, истинная аллергия крайне редко является причиной обострений.

Именно при данном заболевании суждения пациентов о связи обострений с аллергическими реакциями на прием пищи или лекарственных препаратов и множественной пищевой и лекарственной аллергии чаще всего оказываются ошибочными.

Связь обострений с приемом пищи и лекарств является проявлением псевдоаллергии (на пищевые добавки, лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств) или проявлением побочных эффектов лекарств (ангиоотеки при приеме ингибиторов ангиотензин – превращающего фермента).

На фоне лечения основных причин рецидивирующей крапивницы и ангиоотеков переносимость подозреваемых продуктов и медикаментов обычно улучшается.

Еще чаще причина обострений крапивницы и ангиоотеков вообще не связана с приемом пищи, лекарств или с контактом с аллергенами (2).

Поливалентная сенсибилизация и АСИТ

Отдельно следует рассмотреть вопросы проведения аллерген–специфической терапии (АСИТ) при множественной сенсибилизации.

Как уже было сказано выше, при истинных атопических заболеваниях (для которых эффективна АСИТ) сенсибилизация к одной группе аллергенов (при которой АСИТ дает наилучшие результаты) встречается реже, чем множественная сенсибилизация.

В настоящее время спорным является вопрос о том, нужно ли проводить АСИТ всеми выявленными аллергенами или выбирать лишь наиболее значимые из них (10).

В пользу второго варианта аргументом является то обстоятельство, что при развитии выраженных местных или общих реакций на АСИТ при терапии всеми возможными аллергенами трудно выявить виновный аллерген, а при выраженных реакциях приходится прекращать введение всех аллергенов (10).

Кроме того, одним из терапевтических эффектов АСИТ является снижение неспецифической чувствительности тканей к медиаторам аллергического воспаления, снижение концентрации в тканях этих медиаторов.

Это является причиной облегчения симптомов в ответ на неспецифические раздражители и те аллергены, к которым АСИТ не проводилась (4). К тому же для некоторых групп аллергенов лечебных препаратов для АСИТ не существует.

Поэтому врачи не всегда назначают АСИТ всеми выявленными аллергенами.

Дифференциальная диагностика поливалентной сенсибилизации

При тяжелом течении аллергического заболевания с частыми обострениями необходимо отличать возникновение истинных аллергических реакций от:

• обострений аллергических заболеваний дыхательных путей в ответ на действие неспецифических раздражителей,
• обострений кожных аллергических заболеваний на фоне декомпенсации хронических болезней органов пищеварения при употреблении пищевых продуктов и блюд, обостряющих их течение (копчености, жареные блюда, фаст-фуд и др.),
• псевдоаллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты,
• обострений заболеваний на фоне паразитарной инвазии,
• заболеваний щитовидной железы,
• других состояний (1,2,3).

Правильно определить механизмы возникающих обострений сможет врач аллерголог-иммунолог. До визита к нему не следует самостоятельно вводить для себя диетические ограничения.

При неаллергических заболеваниях кожи пациент, не наблюдавшийся ранее у дерматолога, может ошибочно принимать за аллергические кожные реакции обострение воспалительного процесса при раздражении кожи неспецифическими факторами: хлорированной водой или средствами бытовой химии, употреблением горячей и острой пищи, при которой происходят приливы крови к лицу.

Кроме того, за аллергию на сладкое может приниматься обострение гнойного воспаления на коже при употреблении сладкой пищи (6).

Интерпретация результатов обследования: понятие "латентная сенсибилизация"

Одной из основных причин формирования у пациента заблуждения о наличии у него поливалентной аллергии является получение множественных положительных результатов специфического аллергологического обследования, анализа крови на специфические IgE к аллергенам и кожные тесты без квалифицированных комментариев со стороны аллерголога-иммунолога.

Поскольку кожные скарификационные или прик-тесты проводятся в аллергокабинете врачом аллергологом-иммунологом (или специально обученной медсестрой под контролем врача), представить себе неправильную интерпретацию положительных кожных тестов трудно.

В случае с анализами крови на специфические IgE часто приходится сталкиваться с неквалифицированными комментариями этих анализов со стороны врачей других специальностей или самостоятельной сдачей этих анализов пациентом в лаборатории при отсутствии последующей консультации аллерголога-иммунолога.

Особенно часто ложноположительные результаты анализов приходят при исследовании специфических IgE к пищевым аллергенам (11).

Следует помнить, что при обнаружении специфических  IgE-антител к пищевому аллергену вероятность развития клинических симптомов пищевой аллергии равна 50%. Примерно такое же прогностическое значение имеют положительные кожные тесты с пищевыми аллергенами.

У детей с положительными прик-тестами и специфическими IgE ко многим пищевым продуктам необходимо проведение провокационных тестов с каждым подозреваемым продуктом, за исключением тех, что вызывали потенциальные угрожающие жизни реакции по данным анамнеза (1).

Наличие положительных кожных проб или анализов крови на специфические IgE к аллергенам при отсутствии клинических признаков реакции на них в анамнезе называется латентной сенсибилизацией. При ней клинически значимой аллергия может не возникнуть никогда. Но бывает, что со временем она возникает при ингаляционной или контактной аллергии.

Пищевая аллергия у детей, наоборот может проходить со временем. Наличие положительных результатов обследования может лишь свидетельствовать о пищевой аллергии, наблюдавшейся в прошлом.

Причины множественных ложноположительных результатов анализа крови на специфические IgE:

• наличие антител других классов к данным аллергенам,
• сильно повышенный общий IgE.

Подобное может иметь место, например,  при паразитарных инвазиях, аллергическом бронхо-легочном аспергиллезе, тяжелом течении атопического дерматита, некоторых первичных иммунодефицитах (гипер- IgE- синдром, синдром Вискотта – Олдрича), IgE-миеломе - опухолевом росте B-лимфоцитов, продуцирующих IgE (7).

Профилактика расширения спектра сенсибилизации

Мерами профилактики расширения спектра аллергической сенсибилизации является соблюдение мероприятий по гипоаллергенному быту и гипоаллергенной диете. Данные меры рекомендует врач аллерголог-иммунолог для тех групп аллергенов, на которые диагностирована клинически значимая аллергия.

В интернет-магазине Аллерджифри для аллергиков предлагаются продукты, не содержащие строго определенных пищевых аллергенов, изделия из текстиля, гипоаллергенные средства бытовой химии и товары бытовой техники, необходимые для создания гипоаллергенного быта при бытовой и грибковой сенсибилизации. Также в ассовртименте магазина имеются носовые фильтры для снижения контакта слизистой носа с пыльцевыми аллергенами при поллинозе.

При наличии респираторной аллергии на клещей домашней пыли и пыльцу ветроопыляемых растений очень важным является своевременное проведение аллерген-специфичекой иммунотерапии.

При назначении гипоаллергенной диеты при пищевой аллергии необходима консультация врача-диетолога с целью составления сбалансированного полноценного индивидуального рациона.

Заключение

Исходя из всего вышесказанного, несмотря на то, что сенсибилизация к одной группе аллергенов встречается не часто и существуют предпосылки для расширения спектра сенсибилизации, мнение о высокой вероятности развития множественной аллергии, особенно к пищевым продуктам, является ошибочным.

Причиной возникновения такого ошибочного мнения является неправильная интерпретация результатов лабораторного обследования на аллергию, наличие неспецифических реакций с развитием симптомов, напоминающих клинику аллергического заболевания.

Литература

1. П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология.  "Практическая Медицина"  Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 74-80, 187-188, 341-350,
2. П.В. Колхир Крапивница и ангиоотек. "Практическая Медицина"  Москва 2012 УДК 616-514+616-009.863 ББК 55.8 К61 стр. 104-113
3. Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва "МЕДпресс-информ" 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стр. 40-44
4. И.С. Гущин «Аллергическое воспаление и его фармакологический               контроль»  Москва "Формарус принт" 1998 ББК 54.1 Г98 стр. 119-129
5. Бронхиальная астма  Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина Издательский дом "Атмосфера" 2008 г. УДК 616.23+616.24 ББК 54.12 К49 стр. 57-64, 166-182
6. К. Вульф Р.Джонсон Д.Сюрмонд  Дерматология по Томасу Фитцпатрику атлас -справочник "Практика" Москва 2007 стр. 40 - 51, 92 - 95, 98 - 99, 400 - 401,  682 - 695, 790 - 809 .
7. Г.И. Назаренко,  А.А Кишкун «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований» Москва Медицина 2000 г. УДК 616-074 ББК 53.4 Н19 стр. 289
8. Bénédicte Jacquemin; Valérie Siroux; Margaux Sanchez et. al. «Ambient Air Pollution and Adult Asthma Incidence in Six European Cohorts (ESCAPE)» Environ Health Perspect. 2015;123(6):613-621.
9. Watcharoot Kanchongkittiphon; Mark J. Mendell; Jonathan M. Gaffin; Grace Wang; Wanda Phipatanakul «Indoor Environmental Exposures and Exacerbation of Asthma: An Update to the 2000 Review by the Institute of Medicine» Environ Health Perspect. 2015;123(1):6 
10. Giovanni Passalacqua «The Use of Single versus Multiple Antigens in Specific Allergen Immunotherapy for Allergic Rhinitis» Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14(1):20-24. 
11. William T. Basco, Jr., MD Fleischer DM, Bock SA, Spears GC, et al «Overdiagnosis of Food Allergy in Children» J Pediatr. 2011;158:578-583.e1. Epub 2010 Oct 28.